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胸腹証論 続「古今腹証新覧」其の一(第3回)

日本に於いて特に発達した腹証ではあるが、近代の腹証論は、『傷寒論』『金匱要略』を中心として発達した。

しかし不知不識のうちに・・・ 

「虚実論を中心とした腹証論に偏向し、陰陽寒熱という基礎理論に基づく腹証の研究が疎かになっている」のではないか・・・

[此の著述は「漢方の臨床」40卷3号に掲載されたものです]

(第3回)
胸腹証論 
続「古今腹証新覧」其の一

目次

1. 腹証研究の基礎に対する提言
2. 腹証の目的
3. 腹証の方法論
  (1) 時間と空間
  (2) 証としての取捨
4. 腹証における寒熱
  (1) 陽明病 
  (2) 少陽病
  (3) 胸脇苦満と心下痞硬の鑑別
  (4) 三陰病 

5. 胸証
  (1) 名称
  (2) 胸証の方法
  (3) 寒熱
  (4) 実火と虚火
  (5) 胸部の寒熱に対する生薬
   (a) 熱邪に対する生薬 
   (b) 寒邪に対する生薬
  (6) 胸熱に対する方剤 
  (7) 胸寒に対する方剤(温裏剤)
  (8) 黄連解毒湯
   (a) 黄連解毒湯加方の症例
   (b) 黄連解毒湯の方意
  <私案>
    1) 黄連
    2) 黄芩
    3) 黄柏
    4) 山梔子
6. 総括
7. 結語

5. 胸証

(1) 名称

胸部中央の広い部分の胸骨の部、心下から喉頭に至るまでを心部という。この心部と側胸部との間の乳線を中心とした部分を胸部といい、腋窩線の側胸部を側胸といい、その下部で肋骨弓部を胸脇と呼んでいるが、乳線が肋骨弓部と交わる部分も胸脇部に含まれることになる。

(2) 胸証の方法

腹証の場合は、心下から正中線を下り降りるが、胸証は、心下のすぐ上から肋骨中央と上に昇り、頚部の咽喉部に至るまでの寒熱を判定する。次に両方の肩胛関節前面の肺経の募穴である中府を中心とした部位から両側の胸部を下に降り、胸脇部に至るまで、また側胸部を上から下へと胸脇部に至るまでの寒熱を観ることにしている。

(3) 寒熱

術者の手指がテスターであるから、術者の手に病的な寒熱があってはならない。自らの手に煩熱があったり、厥冷があれば、被検者の胸証に於ける寒熱は不精確である。寒熱の深さについて言えば表在性の寒熱は、手に触れればすぐ解るが、深い部分からの寒熱は五六秒位、手を停止してみたほうがよい。同じように心の部分の熱であっても、その範囲は案外狭く、縦五〜十センチ位の長さのことも多い。一番縦に長いのは、胸部中央の中部であり、上部或いは下部は熱の縦の範囲は小さいことが多い。

胸部中央上部の熱感は縦に頚部にまたがり、横方向には鎖骨下部から肩胛関節前面の部にむけて広がっていることもある。両側の経穴中府を中心として冷感をもつ人は脈証でも肺虚の人が多い。その点、胸骨の中央部に熱感をもつ人は、小腸実、肝・胆・胃の実証が多い。両側の胸脇部の寒熱をみることは大切である。 胸脇苦満はなくとも、熱や冷があるものである。胸部の冷感は全体に広がっていることも多い。また、左の心臓や胸脇部に冷感がある。

(4) 実火と虚火

 胸証に於いては、多くは実火であるが、虚火とみるべきものも少なくない。虚火はその多くは、下腹に瘀血性抵抗があり、その反応として胸の熱である。まず、実火が理解できないようでは、虚火は分りにくい。底深いところからくる熱、即ち実火は見逃すことは少ないが、比較的浅いところからくる軽い虚火は見逃され易いものである。
 たとえば、六味地黄丸を必要とする腹証の場合、知母や麦門冬を必要とする虚火が心部の上部から咽頭にかけて存在するものである。乾燥した虚火を感ずるものである。
 五苓散と真武湯、白虎湯と茯苓四逆湯、麻杏甘石湯ないし越婢加半夏湯などの石膏を必要とする証と苓甘姜味辛夏仁湯の寒熱、苓桂朮甘湯と明朗飲、五苓散と巫神湯、逍遥散と加味逍遥散、温胆湯と清熱温胆湯、半夏瀉心湯と甘連梔子湯、四物湯と温清飲などの寒熱による鑑別、柴胡清肝散(一貫堂)、竜胆瀉肝湯、荊芥連翹湯などまことに広い範囲に及んでいるので、胸証を研究するほどに、腹証の弁証の範囲が明瞭になるものである。
 この臨床の実際について詳述することは、今回の目的ではないので、研究方法とその展望について述べることにとどめた。

(5) 胸部の寒熱に対する生薬

(a)熱邪に対する生薬

  1. 攻下瀉火;大黄
  2. 清熱瀉火;山梔子・石膏・竹葉・夏枯草・決明子
  3. 清熱燥湿;黄連・黄芩・黄柏・龍胆草
  4. 清熱化痰;竹茹・栝樓根・栝樓仁・前胡・貝母・天竺黄・竹瀝・昆布・海草・濠石・蘇合香
  5. 清熱涼血;牡丹皮・乾地黄・犀角
  6. 辛涼解表;柴胡・香鼓・菊花・薄荷・葛根・升麻
  7. 清熱解毒;重薬・連翹・金銀花
  8. 虚熱に対し;地黄・牡蛎・地膚子・甘草・黄芩・天門冬・麦門冬・知母

(b)寒邪に対する生薬

  1. 温裏祓寒;附子・烏薬・乾姜・蜀檄・肉桂・呉茱萸
  2. 温化寒痰;半夏・天南星・薤白
  3. 辛温解表;葱白・生姜・桂枝
  4. 虚冷;当帰・川芎・乾姜・桂心・茱萸・附子・烏頭

(6)胸熱に対する方剤

  1. 瀉下剤(寒下) 
       大承気湯・小承気湯・調胃承気湯・備急丸・風引湯
  2. 清熱瀉火剤 
       黄連解毒湯・三黄瀉心湯・龍胆瀉肝湯・涼膈散・左金丸・清胃散
  3. 清熱利湿 
       茵蔯蒿湯・梔子鼓湯
  4. 清熱化痰   
       小陥胸湯・柴胡陥胸湯・竹茹温胆湯・清熱温胆湯
  5. 辛涼解表 
       麻杏甘石湯
  6. 解表攻裏 
       大柴胡湯
  7. 気分の清熱 
       白虎湯・白虎加人参湯・白虎加桂枝湯・竹葉石膏湯
  8. 和解剤 
       (イ)少陽和解;小柴胡湯 
       (ロ)肝脾和解;四逆散・柴胡疎肝散・逍遥散・加味逍遥散 
       (ハ)腸胃の調和;半夏瀉心湯・黄連湯
  9. 虚熱 
       (イ)麦門冬湯・味麦益気湯・味麦地黄丸・
          六味丸・麦門冬飲子
       (ロ)黄連阿膠湯・補陰湯
  10. 瀉熱破瘀 
       大黄牡丹皮湯・桃核承気湯・抵当丸・下瘀血湯

(7)胸寒に対する方剤(温裏剤)

  1. 温中理寒
        理中丸・人参湯・附子理中丸・桂枝人参湯・大建中湯・
        小建中湯・当帰建中湯・黄耆建中湯・呉茱萸湯・
        千金当帰湯・
        当帰四逆湯・当帰四逆加呉茱萸生姜湯
  2. 回陽救急
        真武湯・茯苓四逆湯・通脈四逆湯
  3. 温化水湿 
        桂枝加附子湯・桂枝加茯苓附湯
  4. 温化寒痰
        苓桂朮甘湯・二陳湯・括呂薤白桂枝湯

(8)黄連解毒湯

 (a)黄連解毒湯加方の症例

  四十歳の主婦、初診、一九八六年十月
 現病歴:ロ内炎が若いころよりあった。約三ヵ月前から、原因不明の蕁麻疹が手足、腹背など全身にわたり出てきた。
副腎皮質ホルモンを服用するとよくなるが、服用を止めるとすぐに再発する。月経周期は四十日であったが、ステロイドホルモン剤を飲んだためか二十六日くらいになった。大、小便は正常である。
 現症:体格は筋肉質でしまっている。血色のよい男性的な気性である。
 腹証は図(略)のように心下にわずかに水滞があるが、これは証としては無視してよいほどのものである。下腹は、臍傍の左右下に桂枝茯苓丸のような筋性抵抗がある。その下、両鼠蹊上部には圧痛と抵抗があった。
 治療及び経過:腹証を無視して蕁麻疹に最も多用している茵蔯蒿湯を投与した。二週間後には蕁麻疹は半減したかにみえた。そしてなお投薬すること十週間を費やしたが、蕁麻疹は軽度のものが残って治り切らなかった。
 そこで初診時の腹証をみるに、正確に四物湯の腹証が記載されている。どうしてこのように迷ったのかと思い、四物湯を合方した温清飲を投与した。投与後、三日目には完全に蕁麻疹は治まった。念のために二週間あまり投薬を続けた。そして足の少陰の脈が左右ともに微であったものが沈(++)になった。初診の時から腹証に従い温清飲を服用させていればもっと早く治ったと思われる。
 この温清飲は、四物湯の腹証と黄連解毒湯の胸熱が合併したものである。これについては『瘀血研究』第四・五回合冊本を参照して下さい。

 (b)黄連解毒湯の方意

『外台秘要方』では、「大熱盛にして煩嘔、呻吟錯誤、眠を得ざるを療す」

『医方考』では、「陽毒の竅察上りて、血を出だす者、此の方これを主る」

『古今医鑑』では、「心火の暴かに甚しきを治す」

『医方集解』(清、王昴)では、
「三焦の実火、相伝此の方、太倉公の火剤となす。
黄芩を用いて上焦に於ける肺火を瀉す。
黄連にて中焦に於ける脾火を瀉す。
黄柏にて下焦に於ける腎火を瀉す。
山梔子にて三焦の火を通瀉し、膀胱より出だす。
蓋し陽盛んなれば則ち陰衰え、火盛んなれば則ち水が衰える。故に大苦・大寒の薬を用いて陽を抑えて陰を扶け、其の亢ぶり甚しき火を瀉し其の絶えんと欲する水を救う。然るに実熱にあらざれば軽がるしく投ずること能わず」

このようにみてくると、上焦に効くものは、肺火を瀉する黄芩と、上・中・下焦を通瀉する山梔子のみということになる。しかし、胸の心火を瀉する薬能は黄連にもある。

 〈私案〉

(1)黄連

黄連は心下中焦の実火が胸骨下部の中部に及んでいることが多いので、この面からみれば、上焦の心火を瀉すということになっているが、黄連の薬能の主体は心下の熱を瀉すのであるが、心下の熱は上焦に及ぶことが多く、心火を瀉すと言っても、それは心下を瀉するから兼ねて心火をも瀉すということである。『薬徴』では、心中煩悸を主治し、旁ら心下痞、吐下、腹中痛を治すと言って症候でまとめているが、寒、熱のことは明記していない

(2)黄芩

黄芩は上焦肺気を瀉すということになっているが、柴胡と協力すれば、胸脇苦満の熱を瀉すことになる。黄芩の薬能には諸説あるが、一般に肺火を瀉し、脾湿を治すとか、大腸の火を治すと言うが、『薬徴』では、心下痞を主治し、旁ら胸脇苦満、嘔吐、下痢を治すと言っている。しかし、先きに私は黄連は心下の火を中心として心火を瀉すものだということを結論づけたが、私は胸腹証の立場からどこの部位を中心とした薬効であるかということに非常にこだわって研究しているので、黄芩の薬能を次のようにまとめた。

  • 黄芩は、胸部中央ではなく、中央の心部よりは両外側の胸部に位置する肺火を瀉す。
  • 黄芩は、柴胡といっしょになれば、胸脇部の熱を取る。(小柴胡湯、大柴胡湯)
  • 黄芩は、黄連・半夏といっしょになれば、胃の募穴、中脘を中心とした胃土の部に働いて脾の湿熱と共に更に下方の水分穴から臍傍を下り、大小腸の火を瀉するものである。(半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯)

(3)黄柏

黄柏は下焦命門の火、小腸の火、膀胱の熱を瀉す。
要するに、腎火を瀉すというのが共通の意見である。黄柏の入った方剤は沢山ある。日常多用するものとしては、痿証方、烏梅丸、益気聡明湯、黄解丸、黄解散、黄連消毒飲、加味四物湯、加味八脈散、荊芥連翹湯、柴胡清肝散、止痛附子湯、梔子柏皮湯、滋陰降火湯、滋腎通耳湯、七物降下湯、龍胆瀉肝湯、知柏六味丸、大補陰丸、清熱補血湯、朱砂六神丸。

(4)山梔子

山梔子は『薬徴』では、心煩を主治し、兼ねて発黄を旁治するとなっている。『本草綱目』では、梔子は色赤く味は苦いから心に入り煩を治すと言い、胃中熱気を治すると言い、学者の言う所は、取るべからずと言う。『古方薬議』に於いて浅田宗伯は、味苦寒、胸心、大小腸の大熱、心中煩悶を療し、小便を通じ、五種の黄疸を解し、大熱を治し、労復を起すと述べている。『神農本草経』では、五内邪気、胃中熱気、面赤、酒疱、白癩、赤癩、瘍瘡傷を治す、『名医別録』では、目赤熱痛、胸心、大小腸火熱、心中煩悶するを療す。

愚按ずるに、胸証の実際からみた場合、山梔子の火熱の証は、黄連よりはずっと喉頭に近く、胸骨中央部の上の部分を中心にした熱感帯がある。それは、逍遥散に山梔子、牡丹皮を加えた加味逍遥散の胸証で、多数証明してきたところである。胸骨上部を中心に燃えるような熱感がはっきり存在する。そして脊部の項部のつけ根から肩胛間部にかけて冷感帯がある。加味逍遥散の典型的な証は、上胸部から顔にかけて熱感帯があり、熱感によって汗が出ると、すぐその後には、寒気がするというような熱と寒の往来する自律神経失調症である。

その点、小柴胡湯の胸脇苦満の時には、これと反対にはじめに寒が来り、あとに熱感がくるという往来寒熱である。
加味逍遥散は往未熱寒である。胸熱が、胸骨上部に限らず、胸骨中央部、更に下部にまで及ぶときには、黄連を加えるべきである。

『衆方規矩』の逍遥散の項には、五心煩熱せば、麦門冬・地骨皮を加え、腹痛には延胡索、渇を発せば麦門冬・天花粉を加うなど二十数種に及ぶ加味方が述べられているが、麦門冬・天花粉の加味方のときには、胸骨上部から喉頭にかけての虚熱による燥がみられる場合であり、胸証に於いても、直火となっている。

6. 総括

  1. 一般に伝統医学の証を弁ずる場合、陰陽寒熱表裏虚実という八綱の弁証に習熟しなければ、経験的実学としての治療技術は発揮できないわけである。日本に於いて特に発達した腹証ではあるが、近代の腹証論は、『傷寒論』『金匱要略』を中心として発達しながら、不知不識のうちに、虚実論を中心とした腹証論に偏向し、陰陽寒熱という基礎理論に基づく腹証の研究がおろそかになっているように思われる。 腹証に於ける寒熱について、特に陰陽にもとづく心下の腹証の寒熱について、生薬構成の面から詳述した。胸脇苦満と心下痞硬の成立機転とその鑑別についても、構成生薬と薬徴の面から考察した。
  2. 腹証の方法論において、経時的観察を大切にしなければ、実証性のある腹証にならないことを力説した。
  3. 手の寸関尺の脈は、足の少陰脈、趺陽脈、頚の人迎脈を参考にしなければならないが、腹証とこれら三部の脈との相関性をみなければ胸腹証に精確を期し得ないであろうことを述べた。証を弁ずるときのみならず、治療効果の判定の上でも、未病の予防の面からでも非常に大切なことである。
  4. 胸証のことは、『腹証奇覧』の稲葉文礼、『奇覧翼』の和久田叔虎以外は、切診の中に入っていないが、私は、腹証で不明な部分を胸証によって証の決定ができるという多数の臨床の実際から、今回は、その胸証の方法や部位の名称について日常考えているところを述べた。
  5. 特に胸証における寒熱について、熱感による実火、虚火、冷感による寒、部位による特徴と薬能との関連性、証に応じた方剤について詳述した。それは、日常の臨床に於ける体験的薬能論を抽象化したものである。ただし、私は、これで胸証のすべてを述べたつもりはない。たとえば、胸痺心痛を主訴とした虚血性心疾患に於いては、寒熱のみならずその重症、軽症の程度、痰濁に於ける寒熱、瘀血、飲食塊などを鑑別しなければならない。また肺疾患に於いても、痰、熱痰、燥痰、湿痰、気痰、風痰、食痰、老痰等をも鑑別する必要がる。近代科学的精密検査で見逃され易い寒熱の病態像を充分に理解しながら心・肺・脳・口腔・耳・鼻・咽喉・眼の疾患の治療に生かしてほしいものでる。
  6. 黄連解毒湯の方意について、胸腹証の立場から黄連・黄芩・黄柏・山梔子の薬能、薬徴について述べた。

7. 結語

 「私の腹証研究」という表題で、第三十七回日本東洋医学会総会で、会頭講演の機会を与えられたのは、一九八七年の春であったが、その際は、胸熱及び六経 弁証による心下の病証と生薬、方剤についての大要を述べた。その後、胸腹証の寒熱と手脈、足脈、人迎脈との関連性、時には舌証をふくめた全身の四診による病態像把握の習熟によって少しづつ明らかになった弁証論治の新しい展開を報告した次第である。
 なお、項部から腰臀部に至る脊証などを含めた総合的弁証論泊の臨床経験についてはできる限り、逐次発表する予定である。
 諸賢の御批判、御叱正の程お願い申し上げます。

(おわり)

〈参考文献〉
 『方剤学』南京中医学院編、燎原
 『重訂古今方彙』甲賀通元
 『古方薬議』浅田宗伯、日本漢方医学会出版部
 『古今腹証新覧』小川新・池田政一、漢方の友社
(絶版)
 『漢方後世要方解説』矢数道明、医道の日本社
 『腹証奇覧・全』稲葉文礼・和久田叔虎、医道の日本社
 『漢方診療医典』大塚・矢数・清水編、南山堂
 『本草備要』汪昂、寺師睦宗、三考塾
 『医方集解』汪昂、寺師睦宗、三考塾
 『本草綱目序例』李時珍
 『薬徴』吉益東洞全集
 『漢方の臨床』三十九巻三号
 『日本東洋医学雑誌』三十七巻四号、日本東洋医学会
 『医心方』メディカルカンポー、大杉製薬
 『傷寒雑病論』日本漢方協会編、東洋学術出版社
 『衆方規矩』曲直瀬道三、燎原
 『瘀血研究』第四、五巻合冊、日本瘀血学会
 『腹証への誘い』ビデオ十巻、小川新、漢方の友社
(絶版)

 (医師小川新:広島市:日本東洋医学会名誉会員)

掲載「漢方の臨床」40卷3号

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