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胸腹証論 続「古今腹証新覧」其の一(第2回)

[此の著述は「漢方の臨床」40卷3号に掲載されたものです]   

日本に於いて特に発達した腹証ではあるが、近代の腹証論は、『傷寒論』『金匱要略』を中心として発達した。 

しかし不知不識のうちに・・・  

「虚実論を中心とした腹証論に偏向し、陰陽寒熱という基礎理論に基づく腹証の研究が疎かになっている」のではないか・・・

(第2回)
胸腹証論 
 続「古今腹証新覧」其の一

小川新

目次

1. 腹証研究の基礎に対する提言
2. 腹証の目的
3. 腹証の方法論
  (1) 時間と空間
  (2) 証としての取捨

4. 腹証における寒熱
  (1) 陽明病 
  (2) 少陽病
  (3) 胸脇苦満と心下痞硬の鑑別
  (4) 三陰病 

5. 胸証
   (1) 名称
   (2) 胸証の方法
   (3) 寒熱
   (4) 実火と虚火
   (5) 胸部の寒熱に対する生薬
      (a) 熱邪に対する生薬 
      (b) 寒邪に対する生薬
   (6) 胸熱に対する方剤 
   (7) 胸寒に対する方剤(温裏剤)
   (8) 黄連解毒湯
      (a) 黄連解毒湯加方の症例
      (b) 黄連解毒湯の方意
  <私案>
    1) 黄連
    2) 黄芩
    3) 黄柏
    4) 山梔子
6. 総括
7. 結語

4. 腹証における寒熱

1_2  この表 (表1) は、心下の痞ないし痞硬、痞堅の腹証患者の陰陽寒熱分類を軸とし、それに痰飲・気・血・水等を参考としてまとめたもので、主として『傷寒論』『金匱要略』出典の方剤の病性、病位等の病機を解析するための最も簡単な基礎的素材を提供するためのものである。「その他」という項目に於いて、甚だ曖昧なところがあることは、著者も充分に承知しているつもりであるが、日本漢方の特徴の一つである吉益東洞の『薬徴』にみられるように、できるだけ臓腑の虚実論は排除してまとめたものである。
 私の臨床に於いては、虚実論は『傷寒論』系の脈状診と共に行っている。それは、日本では針灸の経絡治療家、特に井上恵理先生によって提唱された六部定位の脈診である。手の左右の寸・関・尺の六部で、五臓六俯の虚実を診断することにしている。

(1) 陽明病(表2)

2_2  陽明病としての心下の病態像には、胸腹証としての心下痞堅、心下堅、心下満痛、心下痞があり、それぞれには、脾胃及び心下の熱を治めるような生薬が入っている。木防已湯には石膏が入り木防已去石膏加茯苓芒硝湯には石膏の代わりに芒硝が入っている。芒硝と大黄の組み合せの方剤としては、大承気湯、調胃承気湯がある。また、心火を瀉する黄連の入った方剤としては、三黄瀉心湯、大黄黄連瀉心湯がある。また、肺火と共に脾胃の熱を瀉する黄芩の入った方剤としては、大柴胡湯、三黄瀉心湯がある。
 ここに興味のあることは、寒飲を治する生姜・半夏は、大柴胡湯にしか含まれていないことである。要するに、陽明病の特徴は、心下に熱をもっていることである。これは胸熱をもった胸証ともなるのだが、これらの方剤には、大黄・芒硝・石膏・黄芩・柴胡が入っているということである。

(2)少陽病(表3‐a・b・c)

3a_1_4

3b_2 3c_3  少陽病といえば、すぐ小柴胡湯を思いつくようであるが、胸脇苦満を主証の一つとしているものである。大塚先生は、胸脇苦満には心下痞硬を伴うことが多 く、胸脇苦満と痞硬との鑑別がはなはだ難しいと言っておられ、約三十年前、『漢方の臨床』誌主催の「腹証を語る」という数回に亘る座談会記事が、載せられいたが、大塚敬節、矢数道明、間中喜雄、細野史郎、木下晴都先生等漢方・針灸界を代表する先生方が、この鑑別の困難さについて述べておられたのです。
 しかし、この問題は避けて通れない道でもあるので、この点について後述する積りである。
 さて少陽病として心下に異常のあるものは、三十二方剤がある。そのうち、柴胡の入った方剤は、小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散、小柴胡湯合半夏厚朴湯、補中益気湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯の七方剤であり、黄芩の入った方剤は、小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘瀉心湯、小柴胡湯合半夏厚朴湯、黄芩湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯の九方剤である。
 次に黄連の入った方剤は、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黄連湯、小陥胸湯の五方剤である。半夏と生姜の入った方剤は、小柴胡湯、大柴胡湯、生姜瀉心湯、旋覆花代赭石湯、半夏厚朴湯、小半夏加茯苓湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯の八方剤である。
 一方、半夏と乾姜の入った剤は、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、苓甘姜味辛夏仁黄湯、黄連湯の五方剤である。
 茯苓・白朮の入った方剤は、茯苓飲、苓桂朮甘湯、五苓散、柴苓湯であり、茯苓のみの入った方剤は、苓甘姜味辛夏仁黄湯、茯苓杏仁甘草湯、茯苓甘草湯、半夏厚朴湯、小半夏加茯苓湯である。人参・大棗・甘草の三味がいっしょに入った方剤は、小柴胡湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆花代赭石湯、補中益気湯、黄連湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯の九方剤である。
 しかし、この人参・大棗・甘草に半夏を加えた方剤は、小柴胡湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黄連湯、柴苓湯、柴胡桂枝湯であるが、柴胡の代りに黄芩、黄連の入ったものが瀉心湯類である。

(3)胸脇苦満と心下痞硬の鑑別

 小柴胡湯は、胸脇苦満、半夏瀉心湯は心下痞と痞硬、黄連湯は胸中熱有り、胃中寒有り心煩、心下痞硬、腹痛等の腹証に用いる。しかし、これらに共通の生薬は、半夏・人参・甘草・大棗・生姜(乾姜)の五味であり、半夏によって胃の湿を除き、人参・大棗・甘草で脾胃を補い、生姜・乾姜で吐及び胃寒を治する。
 吉益東洞は、竹節人参は心下の痞硬を治すと言っているが、御種人参と比較して用いてみるに、御種人参は脾胃を補することが強いのに対し、竹節人参は心下痞硬によく効くように思われる。そこで、私達は、心下痞硬には竹節人参を用いることを主体としている。
 要するに、以上の五味が主役を演じて心下痞ないし痞硬を治するように思われる。小柴胡湯の腹証は、心下痞及び痞硬に胸脇苦満が加わっていることになり、柴胡と黄芩が必要となってくる。黄連湯は、前述の五味に黄連3.0gと桂枝3.0gを加えたものである。黄連で取るべき熱が心下から胸にかけて明瞭にあ る。胸骨下部から心下にかけて熱感がある。半夏瀉心湯は、黄連と黄芩が入っている。
黄芩は肺と大腸の熱を瀉するためであり、黄連を少し加えたのは、心下の心の部に少しく熱感があるからである。
 このように腹証の場に於いて薬能を観てゆくことが大切である。柴胡と黄芩の組み合わせでは、胸脇に熱と浮腫をもつ胸脇苦満を治する働きをもっているのである。

(4)三陰病(表4)

4  陰病に於いては、乾姜・白朮・茯苓・附子の入った方剤が多い。まず太陰病では、蒼朮・白朮・茯苓の入った方剤は、八方剤であり、次に生姜・乾姜の入った方剤は七方剤、人参の入った方剤は七剤であるが、半夏は三方剤に過ぎない。
 少陰病、厥陰病の九方剤のすべてに乾姜・生姜・附子が入っている。ただ附子瀉心湯と乾姜黄連黄芩人参湯の二方剤には、黄芩・黄連が入っていることは、陰病であっても心下に熱をもち、寒の中に挟まれた熱があることを示している。それは、五苓散に附子を加える必要があることと同様の考え方である。
 なお、白朮・茯苓の入った方剤は五方剤であり、人参の入った方剤は五方剤、芍薬の入った方剤は四方剤である。

(つづく)

(医師小川新:日本東洋医学会名誉会員)
「漢方の臨床」40卷3号掲載

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