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古典医学研究の問題点、特に腹証について

[広告]月刊誌「ナショナルジオグラフィック日本語版」

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瘀血研究-第12卷(1993年)
小川新(OGAWA Arata)
古典医学研究の問題点、特に腹証について

第1回世界伝統医学技術交流会議を上海中医学院で開催したのは1993年5月2・3日であった。

この場は、各々の教授が診療している4人の中国人患者の協力を得て、日中双方の弁証論治の実際を披露し、中→日、日→中、中→中、日→日という風に互いに検討しあいながら学ぶ臨床的弁証論治の会議であった。その際、伝統医学の方法論は、より高度で、より広いものを求めて、互いに楽しく学習しあうことの大切さを実感したものである。

会議の内容は「漢方の臨床」1993年8号に詳細に報告したが、腹証は、外国に知ってもらうことも必要だが、まず日本に於て、より完全なものを求めて学び合い、教え合うことの大切さを痛感した。

というのは、最近ある研究会で、日本に於て著名な漢方医師の腹証実技の実演を拝見する機会をもったが、私がかねて心配していたように、それは色々と盲点の多いように見受けられた腹証論であり、私も壇上に上がって確認したい熱望にかられたからである。

腹証を研究する場合、腹証と方剤の方意が一致しなければならないと私はかねてから考えてきた。

吉益東洞の薬徴をみても、各生薬の薬徴の中に腹証論がよく出てくるように、私も腹証を通じて薬能論を研究しているが、この困難な問題を少しでも前進発展させるために方剤の方解ないし方剤の方意を一味毎の薬徴で徹底的に追求している。その結果、胸証を研究しなければ腹証も不確実なものとなることを臨床的に確認した次第である。

1.腹証研究の問題点

1-.虚実弁証への偏向
虚実弁証は、陰・陽、寒・熱、表・裏及び臓腑弁証の中で用いられるものである。
古典医学で、虚実のみを独立して弁証することは、むしろ邪道ではないかと思うものである。
およそ、傷寒論、金匱要略、素問、霊枢などの古典医学では、八綱弁証のすべてを習得する必要がある。望・聞・問・切の四診によって八綱弁証をする必要がある。脈診は勿論あるが、腹証に於ても、この八綱弁証を忘れてはならないことを銘記するべきである。

1-.胸証及び脊証の無視
腹証だけでは鑑別しにくい場合、胸証・胸脇部の寒熟の虚実を知ることによって、腹証のみでは鑑別しにくい腹証を類証鑑別することが出来る。更に項・脊・腰・臀部を切診する胸腹証で、自信のない証を確実にすることが出来る。

1-.脈証の精確さ
手の脈状診をはじめ、人迎、趺陽、少陰脈の脈状診が粗略にさいる。
更に手の寸・関・尺における六部定位の脈診が充分に習熟されてないことによって起る八綱弁証の曖昧さが、腹証の見方にまで影響し、腹証の解析に精確さを欠くことになる。脈証と腹証とが不一致の場合、脈・腹のどちらかを捨てねばならない場合とか、主証、客証の判定、新・旧の判定などが出来なくなる。

1-4.傷寒論方剤の処方構成の曖昧さ
古典に記載してある方剤の方意を表現した薬物の並べ方に問題がある。これが腹証研究の障害になっている。
方剤の生薬配列が間違っている場合が多く、薬物の並べ方が混乱していることによって、方意の解説は出来ても、その処方構成による適応証を理解しにくくしていることである。

最近、東京理科大学名誉教授の長澤元夫先生を、広島漢方研究会の特別講演として招待した際の「傷寒論における処方理論について」を聞いて、私のかねての疑問が氷解したような気がしたのである。

すなわち、我々が日常眼にしている「経験漢方処方分量集」や、「康平傷寒論(宋版)」などでは、その処方構成に大きな問題点のあることが分かったのである。換言すれば、「康治本傷寒論」の処方構成、特に小柴胡湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、柴胡桂枝乾姜湯、黄連湯に於ける処方構成は私の腹証の実際と全くと言ってよいほど一致しているように思った。

私は、7・8年前からこれら上記の方剤の処方構成を腹証の現場で解析してきたが、特に、心下痞硬の陰・陽、寒・熱を鑑別しようとする時、康治本が最も納得のいく処方構成になっていたのである。なぜならば私の腹証現場に於て、上記方剤の方意を理解し易いように薬物を並べてみた時、康治本の並べ方と全く一致していたからである。

2.“康治本傷寒論”の処方構成と腹証の問題点

2-.心下痞硬を伴う小柴胡湯の場合の腹証解析
心下痞硬を伴う小柴胡湯、半夏瀉心湯、黄連湯の鑑別は昔から特に難物とされている。小柴胡湯については、表1のようである。

  表1小柴胡湯(処味)生薬配列
  ・康治本                    1.柴胡   2.黄芩 3.半夏 4.生姜 5.人参 6.甘草 7.大棗
  ・康平本                    1.柴胡  2.黄芩 3.人参 4.半夏 5.甘草 6.生姜 7.大棗
  ・漢方診断の実際
    経験漢方処方分量集 1.柴胡 2.半夏 3.生姜 4.黄芩 5.大棗 7.人参 8.甘草
  ・新編中医学根元要     1.柴胡 2.黄芩 3.半夏 4.生姜 5.人参 6.甘草 7.大棗


私は腹証ビデオ「腹証への誘い」及び「古今腹証新覧」において述べてきたように、小柴胡湯は、まず柴胡・黄芩という生薬複合と、半夏・生姜・人参・甘草・大棗という五味の複合生薬という風に2グループに分けて、この方剤の処方解説をしたものである。

柴胡と黄芩の組み合わせは胸脇部への清熱作用があり、半夏と生姜によって吐気を伴う水滞性脾胃の障害を除くのであるが、人参・甘草・大棗の組み合わせは、胃の気を増進し、和解する働きがあるという風に述べた。腹証の現場で胸脇苦満を説明するには、柴胡・黄芩の組み合わせしかないし、更に心下痞硬を説明するには、半夏・生姜・人参・甘草・大棗の五味の構成しか考えられないので、そのように述べたわけてある。

このように考えて腹証を解析すると、方剤の君・臣・佐使による生薬の並べ方が精確であるのは、康治本の小柴胡湯であったことを確認した次第である。

2-.半夏瀉心湯の腹証の解析
表2・3・4は、半夏瀉心湯(七味)の生薬配列である。

小柴胡湯では、半夏・人参・生姜・甘草・大棗の五味に柴胡・黄芩が加わっていたが、半夏瀉心湯は、この五味のうちの生姜が乾姜になっている。甘草瀉心湯もそうである。生姜瀉心湯は生姜のみである。

このようにほぼ共通の五味の上に半夏と黄芩・黄連が入ったのが、この方剤の特徴である。半夏の次に黄連が入ることによって、心下から胸中にかけての熱を去り、黄芩は心下に働き胃の実火を瀉すのである。この黄連は黄芩と一緒になって、心下から上の胸部までと心下から下腹に至るまでの熱を瀉することになる。腹証の現場では、胸証に於て心下から下胸部にかけての熱と、心下の中脘部から水分穴、更に下方にむかって、臍部の周辺に至るまでに圧痛のあることが多く、康治本で理解しかほうが、無理なく解析出来るのである。

表2半夏瀉心湯の生薬配列
  ・康治本                    1.半夏  2.黄連  3.黄芩  4.人参  5.乾姜  6.甘草  7.大棗
  ・康平本                    1.半夏  2.黄芩  3.乾姜  4.人参  5.甘草  6.黄連  7.大棗
  ・経験漢方処方分量集 1.半夏  2.黄芩  3.乾姜  4.人参  5.甘草  6.大棗  7.黄連

表3生姜瀉心湯
 ・康治本    1.生姜  2.黄連  3.黄芩  4.人参  5.甘草  6.大棗  7.半夏   
 ・康平本    1.生姜  2.甘草  3.人参  4.乾姜  5.黄芩  6.半夏  7.黄連  8.大棗

表4甘草瀉心湯の生薬配列
 ・康治本    1.甘草  2.黄連  3.黄芩  4.乾姜  5.大棗  6.半夏
 ・康平本    1.甘草  2.黄芩  3.乾姜  4.半夏  5.大棗  6.黄連


3.瘀血腹証の盲点

3-1.瘀血診断基準について
瘀血の診断基準の大略を決定したらどうかということは、瘀血学会を始めた当初からいつも問題になっていたところであるが、故有地滋教授も公開の場で再々要請されたものである。

これに関する日中双方の診断基準が発表されている。即ち中国の瘀血学会の代表である陳可翼教授(中醫科學院西苑醫院)、翁維良教授(中醫科學院西苑醫院)と全国活血化瘀の中西医結合グループがまとめた中国の血瘀証診断基準や日本における富山医科薬科大学の寺澤捷年教授の瘀血診断基準が発表されている。

これらに対し、私は国際的瘀血診断基準試案を提案した。前記の中国及び日本に於て見逃されている瘀血証に関する診断的欠陥、特に腹証に於ける臨床的情報不足分を補った積りである。長年に亘り、臨床的実験と反省の上に立った腹証の実際から見て、腹証を必須条件として掲げたものである。

この発表に対し、日本や中国に於て、かなり多くの疑問と反対意見が出るであろうことは、当初から予想した如くであった。私としては、この発表を機縁としておこる反対論と疑問に耐えうるものであるかどうかについて、徹底的な反省と解析をしながらこの結論に達したものである。

果たせるかな寺澤捷年先生や陳可翼先生から、このことについての質問が小生に集められた。

その最初は、富山市で富山県援助のもとに催された日中瘀血証シンポジウムの時であった。寺澤捷年氏は「腹証にない瘀血証があるはずではないか」という質問であった。これに対してその場で即答するのが当然であるが、小生としては小生の言う瘀血腹証の全体像を知らないでの質問と思ったので、腹証の技術論のことを考えれば良かったのであるが、公の場でその事を答えれば、日本に於ては個人的名誉を傷つけるように誤解する学者の風土があり、その時には敢えて答えなかった。

医学、特に漢方的治療は、臨床的技術的側面が非常に重要であり、その技術的側面を粗略にして漢方を論ずること、その粗略な漢方的認識を科学化することは非常に危険である。それは我々の科学的認識を前進発展せしめるのではなく、科学という衣を着た虚飾の医学に成り果てるのである。このような似非学者の所謂科学的成果を信じている医師の多いことも事実である。それは、日本東洋医学会という根幹的学術団体に於てさえ、漢方らしい漢方の姿は次第に影を薄くしている。これではせっかく大衆に理解されはじめた漢方も、このようにバブル化しているようでは、西洋医学の本格派からみても、また漢方純粋派からみても、大きな批判を蒙ることとなるであろう。

さて最近の、寺沢捷年教授の講演をみるに、瘀血証という病態像と疾患像を混同しているように見えること、瘀血証の病態像の中で特に自らの腹証における情報不足を反省することなく、多変量解析という数学的手法で飾られているように思われる。腹証を証として論ずる場合、専門家同志の技術交流がなくては、診断基準の基礎づく引こはならない。私の試案は、技術的側面を無視しては日本国内のみならず国際的なものは出来るはずもないし、統一的なものを作ったとしても、架空な部分が混入することとなる事を危惧するものである。

3-2.瘀血腹証の盲点

a)陽明病の心下痞硬で大承気湯、小承気湯など大黄、芒硝を必要とする方剤の心下の腹証は瘀血に入るように思う。特に生肉塊による心下痞硬は勿論のことである。

b)純粋な胸脇苦満は瘀血ではないが、少陽病の胸脇苦満には自覚証があり、その胸脇苦痛を治さないで陳久化すれば、脇下硬として無自覚の脇下の抵抗として、瘀血として遺残することになる。 この瘀血性抵抗はその人のー生にとって重要な病態像の一つであり、癌など色々の難病の素因となっていることが多い。そしてこの脇下硬の病態像は、脇証に於ても長期的な変化として理解し得るものである。

c)下腹部の両側鼠蹊靭帯に治って、そのすぐ頭側に、また両側腸骨前上棘の内側に抵抗と圧痛である。しかしこれらは古くなれば抵抗のみとなる。四物湯ないし地黄・当帰又は龍胆草などの証であるように思うが、更に研究する必要がある。

d)両側腹に強い筋性抵抗がある。これは右側では、当帰四逆湯の腹証と一緒にある場合が多い。 但し、従来示われているような臍傍の左右及び斜右左下、臍下部の抵抗は勿論、瘀血の腹証であることには誤りはないと思っている。

e)恥骨上部や膀胱部には色々な種類の抵抗がある。圧痛もあるが丁寧に診ないと見逃すことが甚だ多い。自覚症が少ないことが多く、見逃されることが多い。また精密検査にも出ないので、漢方家がこれを見逃すようであれば、未病を論ずることは出来ないと思う。しかし骨盤のX線所見では腸仙関節、恥骨、坐骨に骨萎縮や骨硬化像などの変形が既に始まっていることが多い。ここに猪苓湯・四物湯・六味丸・八味丸・桂苓丸・抵当丸の適応症があるようだ。

f)顔や舌のみならず、腰部においても皮膚に色素異常(黒褐色)がある。また、腰臀部の皮膚及び皮下組織に浮腫性抵抗がある。

g)腫瘤以外に頭から以下全身に及ぶ外傷性瘀血があるが、10年ないし40〜50年前の外傷は西洋医学的にも、漢方的瘀血論に於ても、実際臨床の場に於ては見逃されている場合が甚だ多い。このことについては、外傷性潜在瘀血として報告してあるから、その詳細は「漢方の臨床」誌18巻4・5合併号の熟読を要望する。

4.胸証の無視
胸証が殆ど無視されている。ここ2・3年特に強調してきた分野であるが、簡単に要点を述べておきたい。

4-.胸証の意味について
寒・熱をみることは腹証に於ても大切であるが、胸証に於ては特に大切である。腹証で決定しかねる寒・熱が胸証では簡単に理解できるものである。胸証にも、腹証と同じように陰陽寒熱があることは至極当然のことである。

脈証のみ、舌証のみ、腹証のみで、全身の病態像や病証が理解できて、どんな難病でも簡単に治すことが出来るような名人、達人の先生方には必要のないことであろうが、私のような凡医にとっては、せめてA級の医師になるためには必要なことと思うのである。

4-2.胸証における寒・熱・痰濁について
(1)実火・虚火について
多くは、実火であるが、虚火とみるべきものも少なくない。胸証の方法及び実火、虚火の判定については、「漢方の臨床」40巻3号(1993)で述べたので参照されたい。六味地黄丸を必要とする腹証の場合、知母や麦門冬を必要とする虚火が上胸部から咽頭にかけて存在することが多い。口唇が乾くような乾燥した虚火を感ずるものは、手掌でこれを判断することが出来るのである。

(2)胸熱に対する方剤
1)瀉下剤(寒下):大承気揚・小承気湯・調胃承気湯・備急丸・風引湯
2)清熱瀉火剤:黄連解毒湯・三黄瀉心湯・龍胆瀉肝湯・涼膈散・左金丸・清胃散
3)清熱利湿:茵蔯蒿湯・梔子鼓湯
4)清熱化痰:小陥胸湯・柴胡陥胸湯・竹茹温胆湯・清熱温胆湯・黄連温胆湯・礞石滾痰丸(ぼうせきこんたんがん)
5)辛涼解表:麻杏甘石湯
6)解表攻裏:大柴胡湯
7)気分の清熱:白虎湯・白虎加人参湯・白虎加桂枝湯・竹葉石膏湯
8)和解剤
 (a)少陽和解:小柴胡湯
 (b)肝脾和解:四逆散・柴胡疎肝散・逍遥散・加味逍遥散
 (c)腸胃調和:半夏瀉心湯・黄連湯
9)虚熱
 (a)麦門冬湯・味麦益気湯・味麦地黄丸・六味丸・麦門冬飲子
 (b)黄連阿膠湯・補陰湯
10)瀉熱破瘀:大黄牡丹皮湯・桃核承気湯・低当丸・下瘀血湯

(3)胸寒に対する方剤(温裏剤)
1)温中理寒:理中丸・人参湯・附子理中丸・桂枝人参湯・大建中湯・小建中傷・当帰建中湯・黄耆建中湯・呉茱萸湯・千金当帰湯・当帰四逆湯・当帰四逆加呉茱萸生姜湯
2)回陽救急:真武湯・茯苓四逆湯・通脈四逆湯
3)温化水湿:桂枝加附子湯・桂枝加朮苓附湯
4)温化寒痰:苓桂朮甘湯・二陳湯・括蔞薤白桂枝湯・括蔞薤白半夏湯・括蔞薤白白酒湯・茯苓杏仁甘草湯・導痰湯

(4)痰濁閉阻の証の生薬にも寒と熱がある
1)清熱化痰:貝母、括樓仁、天花粉、天竺黄、竹瀝、竹節、昆布、海草、礞石
2)辛涼解表:薄荷、菊花、桑葉、豆鼓、木賊、柴胡、葛根、升麻
3)温化寒痰:半夏、天南星、薤白、施覆花、桔梗
4)辛温解表:麻黄、桔梗、紫蘇葉、荊芥、防風、羗活、細辛、生姜、葱白
5)温裏袪(祛)寒:附子、鳥頭、乾姜、肉桂、呉茱萸、蜀淑、丁香、高良姜、胡淑

5.総括
日本の腹証論は外国に比して非常に発達しているので、出来るだけ完全なものにして、これを海外及び後世に伝えておきたいという願望から、現代の日本の腹証論の問題点を指摘した。
(1)腹証の目的を虚実のみにおくということは誤っていること。
(2)胸証、脊証を無視していること。
(3)脈証をより精確にするよう努力すること。出来れば、人迎、趺陽、少陰脈を脈証のなかに入れること。
(4)処方構成と腹証を研究する場合、まず康治本・傷寒論の生薬の配列を参考にすること。
(5)瘀血腹証研究の種々の盲点について述べた。外国特に中国で、日本のものをまず参考として腹証研究が始まっているが、誤ったり不完全な腹証論を基礎としていることへの危惧の念をこめて、これについて具体的に述べた。
(6)下腹に瘀血があっても、その多くは、下焦のみにとどまらず、中焦、更に上焦へと影響しているので、胸証の必要性を訴え胸証に於ける寒・熱・痰濁を述べた。
(7)昨年春と今年春、「漢方の臨床」誌で胸証を含めた弁証論治の世界を展開してきたが、これをもっと解り易いように「症候による胸腹証の実際」という表題の本を目下整理執筆中であり、その中に腹証瘀血の総まとめを述べる積りである。勿論、技術的側面を徹底的に論述する積りである。

文献

1)小川新:漢方の臨床、40巻、8号、1993.
2)康平傷寒論:日本漢方協会、1983.
3)康治本傷寒論:日本民族医学研究所、1974.
4)長澤元夫:康治本傷寒論講義論 3巻、4巻、長城書店.
5)長澤元夫:康治本傷寒論の研究 頁175-191、健友館.
6)小川新:ビデオ「腹証への誘い」漢方日本図書、1986.
7)小川新:古今腹証新覧 漢方日本図書、1986.
8)陳可翼:瘀血研究、4・5巻、頁106-116.1987.
9)寺澤捷年:瘀血研究、4・5巻、頁109より引用、1987.
10)小川新:瘀血研究、4・5巻、頁106-116.1987.
11)小川新:漢方の臨床、39巻、3号、1992.

小川新 瘀血研究-第12卷(1993年)

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■「康平本/傷寒論」:空海が持ち帰ったと言われ、高野本とも言われる。
■「康治本/傷寒論」:最澄が持ち帰ったと言われ、現存する最古の傷寒論の可能性があり、 延暦寺本・永源寺本・錦小路本などがある。
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■『康治本傷寒論』に関する推薦図書 
 「傷寒論再発掘」遠田裕政著/東明社

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